Den nordiska TSC-delegationen har anlänt. Fr. vänster Berit, Henrik, Karina och Stig
Så, äntligen, var det dags för den första riktiga forskningskonferensen efter pandemin. Senast var i Toronto 2019 och hela fyra år har faktiskt förflutit sedan dess. Visst, redan förra året började TSC-aktiviteter att återgå till det vanliga igen, som innan pandemin, men detta event var det första riktigt stora internationella. Platsen för denna forskningskonferens var det klassiska Omni Shoreham Hotel i Washington DC, USA. Här har storheter som Louis Armstrong, Aretha Franklin, The Supremes, Liza Minnelli, Edith Piaf, Frank Sinatra, Sonny & Cher, Jimi Hendrix med flera upprätt. Många faktiskt också i just samma rum som själva konferensen, i det s.k. ”Blue Room”.
På detta hotell spelade även president Harry S. Truman återkommande poker, i rum 406D, och John F. Kennedy drack cocktails tillsammans med sin blivande fru Jacqueline långt innan han var både känd och president. När Beatles besökte USA, 1964, bokades hela våning sex och bandet bodde då i rum 625. Senare samma år gästades hotellet även av Rolling Stones. Och, faktiskt, när Jimi Hendrix bodde här, skrev han delar av texten till Bold as Love på sitt rum. Definitivt ett hotell med en fantastisk historia, men också stort och pampigt på ett klassiskt amerikanskt vis.
Själva forskningskonferensen började 7:e september precis efter lunch. Dock hade vi internationella representanter redan påbörjat arbetet kvällen innan med en mottagning och många, många kära återseenden. Fantastiskt att se så många bekanta ansikten igen.
TSCi workshops
Sedan startade vi igång TSCi workshop morgonen efter med ett informellt frukostmöte kvart över sju samt från 09.00 – 13.10 arbetet med vilka kliniska studier som pågår just nu eller kommer startas upp, utifrån läkemedelsindustrins perspektiv samt hur det så viktiga TANDem-projektet fortgår. Ett tight schema med-förde att vi fick lämna ”Governor’s Room” med snabba steg och över till ”Blue Room”.
I år bestod forskningskonferensen av fem stycken olika sessioner; “Chemical and cell biology”, “Biomarkers and Ethics in Early Intervention”, “TAND and Epilepsy Research”, “Organoids and
Cell Development” samt “Hot Topics Advancing TSC Research and Clinical Care”. Precis som tidigare konferenser är det mycket som pågår i både labben och vid skrivborden, som kanske inte är aktuellt just nu för våra barn och anhöriga med TSC, men bra att känna till.
På en sådan här stor internationell forskningskonferens är det bland annat 30+ olika presentationer (föreläsningar), s.k. ”Breakout Sessions Discussions” – mindre diskussionsgrupper inom ett redan förutbestämt område, posterpresentationer, paneldiskussioner, både formella och informella frukostmöten. Allt tillsammans med de allra flesta av världens främsta på TSC.
Det är således väldigt mycket kunskap och information som presenteras och på väldigt intensiva dagar. I denna text har jag därför begränsat det till ett par, ständigt aktuella, områden där ny och viktig kunskap framkommit.
Kort sammanställning resultat PREVeNT-studie (middagsföreläsningen den 7:e september)
Artikeln publicerades bara kort innan konferensen, så det kommer komma ytterligare input på studien t.ex. utförligare jämförelse emot EPISTOP.
Samtliga deltagare TSCi Workshop
PREVeNT-studien gäller förebyggande behandling med Sabrilex (Vigabatrin), baserat på EEG (eptileptiform aktivitet) och innan kliniska (epileptiska) anfall börjar.
Studien visar att:
* Förbättrar inte neurokognitiva resultat vid 24 månader.
* Fördröjer när anfall börjar samt mins-kar risken för infantil spasm.
* Fördröjer inte eller minskar risken för fokala anfall samt läkemedelsresistent epilepsi vid 24 månader.
* Bekräftar användandet av EEG, i detta fall spädbarn, som markör för att över-vaka risken att utveckla kliniska epileptiska anfall.
* Bekräftar att ytterligare behandling av epilepsi vid TSC, såsom t.ex. mTORhämmare behövs.
Kort sammanställning Effekten och framsteg inom neurokirurgi i TSC
Howard Weiner är en av världens främsta inom epilepsikirurgi och verksam vid Texas Children’s Hospital i USA. Det är nuförtiden välkänt att okontrollerad epilepsi är direkt skadligt för utvecklingen av barns hjärnor. Därför, såsom TSC ofta är med svårbehandlad och läkemedelsresistent epilepsi, borde kirurgi övervägas tidigare, i yngre ålder, hellre än att vänta. Sett till effekt är epilepsikirurgi mer framgångsrikt än traditionell medicinering, vilket också bör lyftas fram.
Howard Weiner presenterade ett par välbeprövade modeller för att utvärdera huruvida kirurgi är ett möjligt alternativ eller inte OCH vikten av att ompröva ett negativt beslut 6 – 12 månader senare. Epilepsikirurgi är således inte ett engångsbeslut vid negativt utfall.
Kort sammanställning TANDem
TANDem är ett internationellt multidisciplinärt (mobilt)projekt för att hjälpa familjer och individer som lever med TSC. Målsättningen med projektet är att:
Utveckla och validera en självrapporterad, kvantifierad TAND-checklista (kallad ”TAND-SQ”) samt digitalisera checklista i en mobil applikation. Detta bör hjälpa anhöriga och personer med TSC att identifiera sin egen TAND-profil.
Utveckla kliniska riktlinjer för konsensus och för identifiering och behandling av TAND samt bygga in dessa i applikationen. Detta bör ge anhöriga och personer med TSC en TAND-verktygslåda med tips, råd och förslag till nästa steg för just deras TAND-behov. Att skapa ett globalt TAND-konsortium som kommer att inkludera personer med TSC, familjemedlemmar, kliniker och forskare. Detta kommer att skapa ett globalt nätverk för att utveckla framtidens TAND-forskning och tjänster, för nästa generation av forskare att engagera sig tillsammans med allmänheten om TSC och TAND.
För vidare läsning OCH en väldigt bra hemsida gällande TAND tandconsortium.org/
Kort sammanställning om övrigt
Arbetet, studier och olika modeller är fortfarande omfattande gällande mTOR-hämmare, mTOR-passagen osv. Det finns mycket mer vi behöver förstå. Posi-tivt efter EXIST 1, 2, och 3 studierna är att behandling nu övergått även till spädbarn. Dessutom har tidigare utma-ning att nå måldos förbättrats. Tidigare tog det ca två månader, vilket inte är idealiskt, och nu ca 10 dagar.
Användningen av Epidiolex (Cannabidiol) minskar signifikant generaliserade (Lennox-Gastaut syndrom, Dravet syndrom, TSC) och fokala anfall (TSC). Effekt har också registrerats i de mest ”hopplösa fallen”, där ingenting annat tidigare fungerat, dvs. bedömts som läkemedelsresistent, men anfallsfrihet ändå vid behandling uppnåtts. Sedan har även upplevda positiva TAND-förbättringar registrerats ifrån både an-höriga och personer med TSC, vilket föranlett kommande studie.
2023 Manual R. Gomez Award
Manual R. Gomez priset uppmärksammar personer som har haft en betydande inverkan på vår förståelse av TSC i forskning och/eller har påverkat tillhandahållandet av klinisk vård för individer med TSC. Priset delas ut till minne av Manuel R. Gomez, MD (1928 – 2006).
I år delade TSC Alliance ut 2023 Manual R. Gomez Award till Dr. Anna Jansen under öppningsmiddagen för 2023 års internationella TSC Forskningskonferens. Dr. Jansen är professor i barnneurologi vid Vrije Universitet i Bryssel och Universitetet i Antwerpen. Hon är också chef för enheten för pediatrisk neurologi och koordinator för TSC-teamet vid universitetssjukhuset i Antwerpen i Belgien.
Studier och vad som pågår i TSC världen just nu
För alla er som är mer intresserade av vad som pågår just nu eller vad som är kommande rekommenderar jag att kontinuerligt besöka clinicaltrials.gov. Här framgår tydligt vilka studier som skall startas upp, vilka studier som pågår samt vilka studier som avslutats. Detta gäller inte bara TSC. Några av de mest intressanta just nu, enligt mig, är, Efficacy and Safety of Rapamycin Versus Vigabatrin in the Prevention of Tuberous Sclerosis Complex – Jämförelsestudie där syftet är att ut-värdera effektivitet, tolerabilitet och säkerheten av Vigabatrin kontra Rapamycin som en förebyggande behandling hos spädbarn med TSC. Detta sker i Polen och med bl.a. Sergi-usz Jozwiak (förebyggande behand-ling Vigabatrin, EPISTOP m.fl.).
Early Biomarkers of Autism in Infants With Tuberous Sclerosis Complex – Utreda 3 – 12 månader gamla spädbarn med diagnosen TSC för en studie om tidiga markörer för autism. Studien letar efter tidiga tecken på autism i en population där autism är vanligt. Målet med detta projekt är att använda beteendetester, MRT och EEG-tekniker för att identifiera barn som löper risk att utveckla autism med början vid 3 månaders ålder och fram till 36 månaders ålder. Under hela studien kommer utredarna att rekommendera tidiga insatser för alla barn som visar tidiga tecken på autism. Sker i USA, flera siter, med bl.a. Mustafa Sahin och Darcy Krueger. (bl.a. Birmingham, Alabama – Boston, Massachusetts – Cincinnati, Ohio – Houston, Texas).
Stopping TSC Onset and Progression 2B: Sirolimus TSC Epilepsy Prevent-ion Study (TSC-STEPS) – Denna studie är en fasII, randomiserad, dubbelblind, placebo multisite studie för att utvärdera säkerheten och effekten av tidig/preventiv sirolimusbehandling hos spädbarn med TSC. Detta för att förhindra eller fördröja anfallsdebut.
Behavioral outcomes of treatment with cannabidiol oral solution in individuals with seizures associated with TSC: De-sign of an ongoing phase 4 trial (EpiCom)
Det finns idag begränsat antal behandlingar för TAND-associerade problem vid TSC. TAND påverkar ca 90 % av alla personer med sjukdomen. Behandling med Cannabidiol (CBD; Epidiolex/Epidyolex) reducerar epileptiska anfall vid TSC enligt tidigare studie. Det finns flera rapporter om att TAND-associerade problem positivt förbättrats vid behandling med CBD.
Tankar och kommentarer
Det första jag noterade är att vi tyvärr åter saknar någon svensk professionell på plats. Det är ännu en internationell forskningskonferens där våra behandlande doktorer tyvärr inte närvarar.
”Det första jag noterade är att vi tyvärr åter saknar någon svensk professionell på plats.”
Evidensen som så ofta efterfrågas i våra patientmöten presenterades, diskuterades, debatterades och ifrågasattes här; Allt som presenteras ”stöts och blöts” under ett antal väldigt intensiva dagar med utgångspunkt i seminariepresentationer, paneldebatter, posterpresentationer och 1000-tals redan publicerade artiklar inom området. Min personliga uppfattning är att det påverkar trovärdigheten hos behandlande läkare som avviker ifrån konsensus av internationella riktlinjer gällande behandling TSC och som samtidigt väljer att inte delta.
Hemresa Dulles flygplats Washington tillsammans med Guillaume ifrån franska föräldrar/anhörigorganisationen.
Första presentationen ifrån Martina Bebin och resultatet av PREVeNT-studien var till viss del en besvikelse. Jag och många fler hade självklart hoppats på mer positiva nyheter, framför allt gällande det kognitiva resultatet vid 24 månader samt effekten på fokala anfall. Men, vilket är viktigt att påtala, för konsensus och internationella be-handlingsriktlinjer betyder detta idag väldigt lite. Vigabatrin är fortfarande ett förstaval vid behandling av epilepsi vid TSC, så även vid fokala anfall. Fortsatt EEG-monitorering var 4:e vecka i början sedan var 6:e till 8:e vecka. EEG:t skall vara (minst) 60 minuter och 20 minuter av dessa med sömn. Målsättning är alltid aktivitets- och anfallsfrihet. Det skall bli väldigt intressant att följa alla kommande diskussioner, framförallt kontra EPISTOP-studien.
Hur vi i Sverige inte alltid anammar befintlig och ny kunskap gällande behandling TSC. I dag finns det en ganska stor och bra verktygslåda vid behandling TSC. Tidigt behandling (ingripande) är en viktig faktor, rätt dosintervall mg/kg/dygn Vigabatrin en annan. Användning av mTORhämmare på spädbarn, EEG:n i rätt tidslängd och intervall och med vilken annan epilepsimedicin om anfallsfrihet ej uppnås.
Tidig utvärdering kirurgi
Om kirurgi ej möjligt ompröva beslut, undersökningar 6 – 12 månader senare. Tyvärr medför varje avsteg/förändring ifrån ovanstående risken att påverka bevisade resultat vi önskar uppnå. Hur får vi fler av våra behandlande läkare att faktiskt ta del av alla framsteg som sker inom TSC, så att våra barn och anhöriga faktiskt får möjligheten till fördelarna det ger.
Henrik Bergström