Nya uppdaterade diagnoskriterier och rekommendationer
TSC Clinical Consensus Guidelines; Up-dated Tuberous Sclerosis Complex diag-nostic Criteria and Surveillance and Management Recommendations www.pedneur.com/article/S0887-8994(21)00151-X/fulltext är nu helt klara och nyligen publicerade i den ansedda medicinska tidskriften Pediatric Neurol-ogy tillsammans med TSC Internationals komplement/bilaga Beyond the Guide-lines – how we can improve healthcare for people with TSC around the world. Världens absolut främsta TSC-experter (forskare och kliniker inom sina respektive områden) har under flera år arbetat med uppdateringen av 2012 TSC Consensus Clinical Guidelines under ledning av ”vår” professor Darcy Krueger (som flera ggr varit hos oss i Sverige under årliga läkardagar och medlems-dagar), ett mycket omfattande och gediget arbete, då TSC omfattar så många olika organ och är så komplext (sk multior-gansystem-sjukdom). Mycket är liknande från 2012, men en del skiljer sig de nya diagnoskriterierna och rekom-mendationerna ifrån de gamla. Speciell tonvikt i nya rekommendationerna läggs framför allt på tre viktiga områden tidig EEG screening, TAND (TSC Asssocie-rade Neuropsychiatriska Tillstånd) samt tillgång till nya godkända läkemedel.
Rekommendationerna har skickats vidare till Svenska Multinationella TSC-expertteamet. Förhoppningsvis kommer
en svensk översättning utifrån svenska förhållanden så småningom. Förse gärna alla era behandlande läkare med de eng-elska tills vidare!
Beyond the Guidelines www.pedneur.com/article/S0887-8994(21)00152-1/fulltext är en sk vitbok som representanter för TSC-föreningar runt om i världen arbetat med under flera år. TSC International (TSCi) är ett konsor-tium av nationella TSC organisationer, som stöder personer med TSC runt om i världen. För att förbättra hälso-och sjuk-vården för personer med TSC på global nivå identifierade TSCi behovet av att ta reda på befintliga resurser tillgängliga i olika länder vad individer och vårdgi-vare värdesätter mest i TSC-vård, klyftor mellan behov och verklighet i varje land och hur detta kan hanteras av TSC föreningar och alla andra intresseorganisationer runt om i världen.
Synpunkter, idéer, erfarenheter mm från medlemmar i TSCi har insamlats som en del av Improving Care projektet, som av-slöjade betydande gap mellan de inter-nationella rekommendationerna (TSC Clinical Consensus Guidelines) och vad som faktiskt är tillgängligt för personer med TSC i världen.
Tre viktiga priorite-rade åtgärdsområden identifierades:
1. Tillämpning av Rekommendationerna
2. Tillgång till TSC-expertis
3. Tillgång till Samordnad/integrerad sjukvård
Slutsats: Det finns stora möjligheter för intressenter, organisationer, kliniker och forskare att förbättra vården för personer med TSC på lokal, regional, nationell och global nivå. Samarbete med TSC intres-seorganisationer är helt avgörande för att säkerställa att framstegen inom TSC -forskningen gynnar människor med TSC runt om i världen
Länkarna till TSC Clinical Consensus Guidelines och Beyond the Guidelines kommer att finnas tillgängliga på TSC Sveriges hemsida för den som är ytterligare intresserad.
En vision för framtiden
International TSC Research Confe-rence 2021: A vision for the Future
De årliga återkommande internationella TSC forskningskonferenserna är mycket viktiga evenemang för TSC forskningen och hela TSC gemenskapen. De ger TSC forskare och kliniker runt om i världen tillfälle att dela sina senaste upptäckter/resultat och att planera inför nya intres-santa samarbeten. Brittiska TS Associat-ion och den internationella TSC forsk-nings-kommittén planerade från början att hålla årets konferens på plats i Lon-don 2020, men blev tvungna att senare-lägga den. Fast beslutsamma att fortsätta driva forskningen framåt bestämde sig arrangö rerna, trots Covid-19, att hålla konferensen för första gången någonsin virtuellt online (17–19 juni). Omkring 250professionella från 22 olika länder deltog – läkare/ yrkesverksamma inom hälso-och sjukvård, forskare, kliniker, personer i början av sin forskningskarriär, doktorander, TSC organisationer, TSC Alliance (USA m.fl) och ETSC (Europa). Från Sverige deltog, förutom undertecknad, tre läkare från nationella TSC expertteamet – hudläkare Maria Palmetun Ekbäck (se artikel) och två barnneurologer från Astrid Lindgrens barn– och ungdomssjukhus, KS, som har fullt upp och inte kunnat göra någon skriftlig sammanfattning, så det får bli ett axplock utifrån min anhörighorisont.
Konferensen fokuserade på sex huvudområden:
-
- Tidiga diagnoser
- Tidiga riskbedömningar
- Grundforskning (molekylärmedicin) och Pre-klinisk forskning
- Nya och tillgängliga/godkända behand-lingar
- Förebyggande insatser
- Social forskning
Ett 50-tal presentationer och många ra-pid-fire presentationer (på bara några minuter) hölls. Ett 70-tal Abstracts, skriftliga översikter av pågående forsk-ning, fanns att ta del av. Tillfälle gavs till nätverkande on-line för deltagarna.
Tidig diagnos är av avgörande betydelse. EEG är en viktig markör för epilepsi vid TSC. Tidig epilepsibehandling fördröjer klinisk epilepsidebut, synliga anfall. Resultat från EPISTOP-studien https://www.iimcb.gov.pl/en/press-office/news/news/970-results-of-the-international-epistop-research ) visade att barn med TSC som utifrån tidig EEG aktivitet tidigt behandlats med epilepsimedicin / Vigabatrin (Sabrilex) utvecklade infantil spasm mer sällan, hade högre IQ och färre med kognitiva svårigheter än en obehandlad grupp. Något sämre var resultaten i TSC2-gruppen jämfört med TSC1-gruppen. Det är mycket viktigt med noggrann, tät övervakning med EEG – 1 timmes video-EEG vid varje besök. Tidig och aktiv förebyggande behandling är oerhört viktig. Vigabatrinbehandling rekommenderas upp till minst 24 månaders ålder. Om epilepsi sen återkommer blir den vanligtvis mildare. Enbart Vigabatrin är inte nog för alla – en del behöver ytterligare läkemedel. Synfältsbortfall (VFL Visual Field Loss) kan inte ignoreras, måste följas upp och kan behandlas.
Tidiga riskbedömningar
Där man inte hittar TSC1 eller TSC2, vid No Mutation Identified NMI, räknar man med att ca 15 % är sk mosaicism (TSC endast i vissa av kroppens celler) och vanligtvis uppvisar mildare kliniska symtom. Det forskas intensivt kring att skapa en genetisk ”riskpredictionmodel” för att kunna förutse och diagnostisera svårbedömda NMI. En studie av nydiagnosticerade vuxna med SEGA (hjärntumör) presenterades, som inte gav några direkta svar (sk retro-spektiv studie av få fall), men som väckte många bra frågor om antal tuber, storlek, lokalisation, hur länge bör man fortsätta att göra magnetröntgen av hjärnan vid TSC i vuxen ålder mm? Förhoppningsvis kommer fler studier framöver. Svåra frågor kring bl a timing att ta ställning till. Nya tillgängliga behandlingar vid TSC förutom de i många länder redan godkända och tillgängliga mTOR-behandlingarna (everolimus/sirolimus) vid SEGA (hjärnan), AML (njurar), LAM (lungor), epilepsi och hud.
Studie kring nya Epidiolex
En studie på 72 veckor med Cannabidiol (CBD) har visat goda resultat även beträffande långtidsbehandling för vuxna personer med TSC och svårbehandlad epilepsi, Även goda overalleffekter uppgavs. Biverkningar kan vara diarré och nedsatt aptit, som brukar förbättras vid lägre dos, som dessutom visat sig vara lika effektiv som högre. CDB kan ges tillsammans med mTOR-behandling (everolimus /sirolimus), vars dos då behöver sänkas. Darcy Krueger leder en intressant klinisk studie på barn med TSC och epilepsi där CBD ges som tilläggsmedicin vid sidan av annan epi-lepsibehandling. I USA är CBD godkänt – inom EU och Sverige är det nog bara en tidsfråga innan CBD-behandling (Epidiolex) finns tillgänglig för svårbehandlad epilepsi vid TSC. Studier bedrivs även i Sverige på ett begränsat antal vuxna personer med TSC. Som vid alla andra epilepsibehandlingar passar be-handlingen inte alla.
Tidig mTOR-behandling
mTOR-behandling av ett nyfött barn i Tyskland med rhabdomyom (hjärttumörer) i behov av behandling gav bra effekt utan biverkningar. Även mTOR-behandling på foster med svårartade rhabdomyom har visat bra resultat – Mer forskning behövs!
En brittisk studie med Metformin (vanligt förekommande, billigt läkemedel vid Diabetes 2) visar goda resultat avse-ende minskning av SEGA-tumörer och dramatiskt förbättrad epilepsi. Vidare spännande forskning är på gång.
Man räknar med att över 70 % av personer med TSC behöver behandling/åtgärder av neuropsykiatrisk art. Gapet mellan behov och tillgång till adekvata behandlingar/terapier är mycket stort i världen, vid autism är gapet över 90 %. Vikten av att inte invänta diagnos betonades för att inte fördröja interventioner. En ”TAND –APP” är på gång (vidareutveckling av det användbara TAND-schemat) inom TANDem projektet som förhoppningsvis kommer att vara klar år 2023 och bli tillgänglig för personer med TSC, föräldrar, vårdgivare mm. Många personer med TSC har inlärningssvårigheter, autism, ADHD, annorlunda perception, sömnstörningar utmanande beteende mm. Dessa bör behandlas. TAND-profilen är olika för olika personer och variationen är mycket stor. Framöver hoppas man kunna veta så mycket mera. Målet är att finna och fokusera på indivi-dualiserade lösningar för varje person. Mer forskning kring TSC och TAND behövs e-Snore presenterades kort, en intressant mobil app som utvecklas för att under-söka neuropsykiatriska problem och sömn (sömnproblem, nattvandring, and-ning, sömn EEG mm), och som ska kunna användas hemma online i stället för på klinik. Spännande! Något vi säkert kommer att få höra mer om framöver.
Molekulärmedicinsk grundforskning
Avancerad molekulärmedicinsk grund-forskning och pre-kliniskt arbete pågår intensivt runt om i världen. Nya djurmo-deller formas, möjliga läkemedel (kandidater) testas på TSC djurmodeller för att ta vid när mTOR-behandling av-slutas. Modifierade genstudier, gene-tiska riskmodeller och genterapi är nya spännande områden på gång att utforska för att i framtiden förhoppningsvis kunna behandla eller rent av bota TSC!
Social forskning saknas
Social forskning kring TSC saknas. Eldsjälen Anna Jenssen, neurolog och TSC-expert från Belgien, framhöll att behovet är stort och att expertisen vanligtvis underskattar föräldrars och patienters kunskaper och behov. Gapet mellan dessa behov och vad som faktiskt forskas kring är stort. Neuropsykiatern Petrus de Vries instämde – Vi har forskat i tjugotals år kring orsakerna till autism samtidigt som personer/föräldrar/anhöriga hela tiden kämpar i sin vardag. Felmatchningar måste minimeras. Ett sätt är att öka antalet dialogmöten mellan experter och patienter, anhöriga, vårdgivare mm och tillsammans ta fram de mest prioriterade områdena.
Kan TSC förhindras?
På frågan: Is Prevention possible svarade den mycket framstående TSC-experten, forskaren/genetikern Hope Northrup att TSC är här för att stanna – strategin är inte prevention utan ”prevent bad outcomes”, förhindra dåliga resultat genom proaktiv hållning, ej reaktiv. Vikten av att stödja föräldrar betonades; prata med föräldrar, berätta om riskerna om man ej behandlar! Mer proaktiv hållning krävs för bättre resultat!
NBS NewBorn Screening
Screening av nyfödda barn gällande TSC diskuteras. Målet för TSC Alliance i USA är att alla nyfödda barn i USA hjärt-screenas avseende TSC. Tidiga diagnoser via ultraljud på foster är ett viktigt redskap för tidig interventioner/behandling och allt mindre risk för sämre outcome / resultat. Mycket positivt! TSC Natural History Databas är mycket stor och innefattar 2 305 personer och 1739 biosamples/prover. 18 TSC-kliniker är involverade. En fantastisk resurs för internationellt samarbete, som är tillgänglig för forskare runt om i hela världen!
På gång framöver
2021 Virtual International TSC & LAM Conference: Driving Discoveries Beyond Boundaries https://www.tscalliance.org/researchers/research-conferences/ arrangeras av TSC Alliance och The LAM Foundation, och är planerad till 28-30 oktober 2021. Kon-ferensen kommer att fokusera på struk-turerade, samarbetsdiskussioner om banbrytande ämnen, såsom:
Nästa steg i forskningen? biomarkörer, läkemedel, genetik, genterapi och sjuk-domsskiktning.
Kliniska prövningar: förbättrad indivi-dualiserad medicin och patientcentrerad studiedesign.
Evidensbaserad medicin: lärande sjuk-vårdssystem, kliniska standard och pati-entrapporterade resultat.
Dessutom kommer konferensen att ge en plattform för forskare i tidig karriär att presentera, dela och nätverka med seni-orforskare.
2022 International TSC Research Conference kommer att hållas i Dallas, USA. Förhoppningsvis kan den internationella TSC familjen då få träffas på riktigt igen!
Som sagt – Mycket spännande händer och är på gång framöver kring TSC!
Jag avslutar med att citera ett uttalande av någon efter Hope Northrups mycket intressanta och hoppfulla presentation kring TSC och framtiden: ”Hope gives Hope”
Vid ”pennan”
Berit Öberg
