Forskningskonferens, Lissabon 2016


Fantastiska, fullspäckade konferensdagar i Lissabon i november 2016

2016 års stora internationella TSC forskningskonferens ”Navigating TSC: Science to Therapies” hölls 3-5 november i Lissabon. Konferensen inleddes dagen innan med workshops för TSCi-representanter och följdes av en Familjedag. Tre eldsjälar, mammorna Mica, Catarina och Zélia, från den relativt nystartade portugisiska TSC-föreningen låg bakom de mycket lyckade arrangemangen på välrenommerade vetenskapscentret för neurovetenskap Champalimaud Foundation. Sammanlagt kom över 400 deltagare från 34 länder i världen. Samtliga världsdelar var representerade. Glädjande var att så många från Sverige deltog i år. ”Svenska delegationen” bestod av fjorton personer; inte mindre än tio medlemmar från TSC Sverige; Anderlinds, Adnöys, Fritzons, från styrelsen Annika, Mona och Henrik, neuropediater Maria Dahlin, neuropediater Gunilla Drake, Eva-Lotta Sjögren från Mun-H-Center och en representant från svenska Novartis (vi stod för flest internationella deltagare bortsett från portugiser och otaliga TSC-experter från USA).
Forskningskonferensen indelades i fyra olika sessioner. Jag återger ett axplock från varje och fyller på med lite från Familjedagen .

Navigating from genes to cells

Från gener till celler – Bl.a. behandlades: hjärnans fosterutveckling och patologi vid TSC, tidiga mTor aktiviteter (syns redan från 20:e fosterveckan), studier med zebrafisken (lovande s.k. brain-model avseende neurologi), olika frågeställningar utifrån molekylärbiologiska studier kring möjligheter till individualiserade behandlingar för att hämma mTor hyperaktivitet mm. Flera musstudier presenterades bl.a. om ciliernas roll hos TSC-mössen med epilepsi. Intressanta frågeställningar dryftades: kan olika mutationer i vissa ”ciliary genes” leda till sjukdom i vävnader? Musförsök görs kring epilepsi och infantil spasm vid TSC – vi vet att behandling med Sabrilex fördröjer utbrott av infantil spasm. Kan tidig behandling med rapamycin helt förebygga infantil spasm och epilepsi? En studie visade att möss med TSC med kortikala tuber mm inte utvecklade någon epilepsi alls vid tidig rapamycin-behandling. En annan studie på möss med TSC med sociala svårigheter, repetitivt och oflexibelt beteende (autism) visade gynnsam utveckling av sociala färdigheter vid tidig rapamycin-behandling (men inte på repetitiva beteenden). Nya frågeställningar som nu ställs är: Exakt vad orsakar autism vid TSC? Vilka patienter med TSC kommer sannolikt att utveckla autism? Kan man förebygga autism vid TSC? I så fall – hos vilka individer?

Navigating from Cells to Disease

Gruppbild på den svenska delegationen

Från celler till sjukdom Intensiv forskning pågår för att även familjer där ingen mutation hittats NMI (No Mutation Identified uppgår till ca 10%) ska kunna dra nytta av fosterdiagnostik för framtida familjeplanering. Det anses osannolikt att en tredje TSC-kromosom kommer att hittas utan det handlar nog snarare om en mycket låg nivå av mosaicism (förälder utan TSC bär anlagen i könscellerna). Allt fler diagnosticeras numera redan under fosterstadiet via upptäckt av hjärtrhabdomyom vid ultraljud. Med upp-daterade metoder, förbättrad gentestning och bättre teknik hittas numera även flertalet av NMI´s. Lovande resultat presenterades från Exist 3 studien med everolimusbehandling vid epilepsi vid TSC. 306 patienter deltog; 1/3 fick låg dos, 1/3 fick hög dos och 1/3 placebo. Patienter på hög dos svarade bättre på behandlingen än de på låg dos. Ju yngre patient ju bättre respons. Biverkningarna var större i den högexponerade gruppen.

Olika anfallstyper tycks reagera olika mycket på behandlingen. Behandlingsuppehåll bör göras vid infektioner. Långtidsstudier saknas ännu p.g.a. otillräckligt med data, så man vet i nuläget inte hur länge man ska behandla. Tidig förebyggande behandling rekommenderades: Vänta inte på epilepsi – behandla när förändringar i EEG syns! 2004 gavs den allra första behandlingen. Den yngsta som behandlats var bara en vecka gammal. Glädjande nyheter: I skrivande stund har EU godkänt behandling med everolimus vid svårbehandlad epilepsi vid TSC. Studier av LAM/TSC-patienter behandlade med rapamycin visar att det är effektivt; lung-funktionen stabiliseras, men förbättras inte nämnvärt. Rapamycin förebygger däremot LAM och bör ges om lungfunktionen minskar med 30%. Även mycket låga doser kan stabilisera lungfunktionen. Behandlingen är godkänd inom EU. Datortomografi (HRCT) av lungorna bör göras vid 18-årsålder på kvinnor med TSC, därefter årliga lungfunktionstest. Det är klokt att helt undvika östrogen vid TSC. Angående flygresor rekommenderades viss försiktighet, men OK om man inte har några symtom/nya symtom.

Graviditet är ett individuellt beslut, men riskerna det kan innebära bör diskuteras innan. Förhoppningar finns att nya, kompletterande läkemedel kommer att leda till mera kompletta och varaktiga resultat vid TSC och LAM; bl.a. nämndes cloroquine och methrotrexate. En viktig frågeställning är varför nästan uteslutande kvinnor drabbas? Även män kan drabbas, men det är sällsynt. Senaste nytt kring TSC och njurar innehöll detaljerad kunskap kring olika slag av Kronisk njursjukdom, CKD (Chronic Kidney Disease). Exist 2 studien med de goda resultaten med everolimusbehandling togs upp; så gott som alla patienters angiomyolipatom minskade och njurfunktionen fortsatte vara stabil. Efter avslutad behandling började de växa igen, men översteg inte utgångsläget. Eventuella biverkningar (munsår, akne mm) minskade vanligtvis över tid. Efter åratal av behandling av 390 patienter uppvisas avsevärt lägre grad av angiomyolipatom relaterade blödningar hos de som behandlats jämfört med de som inte behandlats. Resultat från TAND checklista (TSC Associated Neuropsyciatric Disorders) visar att variationen på problemområden är stor: en del har så gott som alla svårigheter, medan andra har nästan inga. Övriga varierar mycket. Man försöker att hitta s.k. kluster, dvs om man har svårigheter med en sak är det troligt att man också har det kring något annat specifikt. Alla verkar ha ett unikt mönster och behandling/tillämpning behövs individanpassas utifrån varje enskild person. TAND är hittills översatt till fyra språk – svenska var ett av de allra första.

Navigating Desease to Optimum Health

Från Sjukdom till Optimal Hälsa innehöll fler intressanta presentationer av nya röntgentekniker, som kommer att förenkla den snabba utvecklingen av potentiella nya behandlingsinsatser vid TSC. Förebyggande antiepileptisk behandling med Sabrilex av barn med TSC tycks förbättra prognosen och minska risken för varaktig läkemedels-resistent epilepsi. Utifrån långtidsuppföljningar verkar tidig behandling med Sabrilex minska framtida epileptisk aktivitet. Resultat ger anledning till ytterligare studier av effektiviteten av förebyggande antiepileptisk behandling vid TSC. Tidig epilepsidebut korrelerar med autism och kognitiva funktionsnedsättningar. Omkring 85 % av personer med TSC påverkas av epilepsi och 63 % av dessa utvecklar mycket svårbehandlad /läkemedelsresistent epilepsi, som vid TSC kan associeras med autism, kognitiva svårigheter och beteendemässiga problem. Det är därför oerhört viktigt med epilepsikontroll. Lovande forskning bedrivs med behandling av CBD (cannabidoil). Av 18 patienter med TSC och svårbehandlad epilepsi svarade över 50 % av patienterna positivt redan efter 3 månaders behandling! För de som tillsammans med CBD också tog clobazam var resultatet över 58 %! Alla uppvisade ökad vakenhet och förbättrad kognition, även de som inte lyckades få anfallskontroll. USA och EU kommer sannolikt inom några år att godkänna cannabidoil vid svårbehandlad epilepsi.

Olika varianter av diet (ketogen, LCHF m.fl.) har också visat sig ha god effekt vid svårbehandlad epilepsi. Behandling av angiofibrom i ansiktet med rapamycininsmörjning inför natten visade avsevärd förbättring jämför med placebokontroll-grupp. Gruppen med högre koncentration gav bäst resultat. Samtliga ansåg sig också ha fått bättre livskvalitet. Tidig upptäckt och tidig diagnostisering är oerhört viktig inför framtida tidiga insatser för lovande behandling vid TSC. I en studie som pågått i över tio år av 174 foster som uppvisat multipla hjärttumörer vid ultraljudsundersökning diagnostiserades över 90 % med TSC. Utifrån utvecklande av olika nya magnetröntgenmetoder kommer man sannolikt i framtiden kunna upptäcka TSC redan på mycket tidigt stadium och kunna ge mycket tidiga insatser. Flera olika framtida möjliga, avancerade metoder presenterades. Spännande och hoppfullt!

Navigating Implementation of Care

Gruppbild på medlemmarna i TSC International

Typiska fynd av TSC i ögonen påverkar vanligtvis inte synen, men barn med TSC kan ha atypiska förändringar pga TSC eller något annat. Därför bör barn med TSC undersökas av neuro-ophthalmologist (ögonläkare) och utifrån eventuella kliniska fynd få individualiserad behandling. Fallbeskrivningar av behandlingar visade på avsevärt förbättrad syn och även beteendeförbättringar. Orsaken till de olika hudförändringarna vid TSC är den ökade mTor-aktiviteten. Tre olika hudbehandlingar finns: kirurgi, laser- och mTor-behandling. Viktigt är att inte utsätta huden för sol! Solskydd och täckning behövs! Skor bör passa perfekt för att förebygga och förhindra blödning vid nagelfibrom; rapamycininsmörjning kan övervägas. Angående TSC och hjärta nämndes hjärt-rhabdomyomen, som vanligtvis minskar efter födseln. De kan dock börja växa igen i puberteten. Högt blodtryck är en riskfaktor vid TSC. Rubriken på en presentation var Högt blodtryck vid TSC – borde vi screena? Att upptäcka och behandla det i ett tidigt skede avseende långsiktig njurpåverkan framhölls. Mycket viktigt att ha koll på blodtrycket! Blodtryckstagning hemma och bra, rätt apparat kan underlätta för barn. TSC och njurar – Olika hypoteser finns kring Kronisk njursjukdom (CKD) som är vanligare hos patienter med TSC än hos övrig befolkning. Bl.a. förekommer högt blodtryck, äggvita i urinen mm oftare och i tidigare ålder vid TSC. Definitionen av adekvat njurscreening och kontinuerlig uppföljning för unga med TSC förbättras vartefter. Problemskapande beteende visar sig vara en av de svåraste utmaningarna för individer och familjer med TSC. Svårigheterna sträcker sig alltifrån mild ADHD och ängslan till svår autism med självskadebeteende och aggression. Många familjer upplever att de får dålig eller ingen hjälp alls. Det forskas alldeles för lite kring gruppen med de allra största svårigheterna. Något som också fortsätter att vara ett relativt underskattat område inom forskningen gäller den sammanlagda sjukdoms/vårdtyngden vid TSC. Endast ett litet antal undersökningar finns om hur TSC påverkar familjelivet. Nya fakta växer sakta fram kring hälsa/ekonomisk belastning. Vissa djupanalyser har gjorts för att värdera vårdtyngd och utmaningar i patientvård. En resumé av vad som hittills gjorts presenterades och vikten av dialog med ALLA berörda parter framhölls för att på bästa sätt framöver kunna prioritera forskning som gynnar förbättrad patientvård/omsorg. Forskningskonferensen avslutades med intressant Rundabordsdiskussion med publiken kring framtida mål, utmaningar och möjligheter, tillgänglighet och kvalitet, hemsjukvård, familjebörda, telemedicin/telehälsa, kunskapsspridning, samarbetsformer, fellow-ship, finansiering mm. We are the lucky once! More global approach! som någon uttryckte det.

Poster-session Vår Eva-Lotta Sjögren presenterade en intressant poster från Mun-H-center med viktiga rekommendationer för patienter med TSC http://www.mun-h-center.se/sv/Mun-H-Center/MHC-Forlag/De-vanligaste-20-sallsynta/
Familjedagen samlade långt över 200 deltagare och var en lättillgänglig sammanfattning av forskningskonferensen. Fantastiska Catarina hade översatt samtliga presenterade bilder till portugisiska så alla deltagare skulle kunna förstå. Flera familjer hade sina barn med sig och tog tillfället i akt att få komma och lyssna till världsexpertisen och passa på att ställa frågor. En liten pojke trivdes bäst uppe på scenen, där han sysselsatte sig på golvet med sina små leksaker. Ingen verkade störas – ALLA förstod!
TSCi hade i år två workshops bestående av inriktningarna ”Improving care” (hur förbättra vård och omsorg för patienter med TSC och underlätta för familjer) och ”Mentoring” (hur finna patienterna i världen och hjälpa till med att starta nya patientorganisationer). Sammanlagt deltog representanter från 24 länder från jordens alla hörn. Vi avsatte också en del tid till att ge tips till TAND´s mer konkreta ”verktygslåda”.

Eva-Lotta Sjögreen, Maria Dahlin och Gunilla Drake från nationella TSC-teamet.

En sen kväll kl 21-23 efter middag deltog Henrik och jag tillsammans med representanter från 13 europeiska länder i ett något förvirrat årsmöte (General Assambly) i E-TSC. Vi får konstatera att det tyvärr inte blev särskilt effektivt i den sena timmen.
Annika, jag och våra svenska doktorer deltog i ett Nordiskt lunchmöte med Novartis tillsammans med representanter för danska och norska TSC -föreningarna och professionella för att prata om nordiskt samarbete. Vi blev många, lunchen var kort och kom att bli mer av social karaktär. Breakfast session med TSC-experter inom olika områden erbjöds. Jag hade anmält mig långt i förväg och fick tillfället att äta frukost kl 7 tillsammans med TSC/LAM-experten Lisa Henske och några andra intresserade, för att under mer informella former diskutera angelägna frågor med en av världens absolut främsta på området. Jag passade även på att få lite privatkonsultation av världsledande TSC-njurexperterna John Bissler och Chris Kingswood, och kunde glädjande konstatera att vår dotter Lisa får adekvat behandling här hemma.
Avslutningsvis – fantastisk konferens i fantastisk byggnad i en fantastisk stad med den härliga och unika mixen av forskare/kliniker, patientorganisationer och farmakologi tillsammans. Ett vinnande koncept! Dom behöver oss och vi behöver dem! Vi behöver varandra och går tillsammans en hoppfull framtid till mötes! 2017 års internationella forskningskonferens blir i Washington och år 2018 är den i Tokyo. 2018 planeras också en STOR internationell Familjekonferens i Dallas, Texas, som TSCi kommer att förbereda och vara värd för, där familjer, patienter och föräldrar från hela världen är välkomna att delta! Helt säkert kommer nya banbrytande rön kring TSC att presenteras.

Hoppas vi ses i Luleå i maj! Fyra av världens absolut främsta TSC-experter kommer! Förse era behandlande läkare med information!
Berit Öberg, Internationell representant, TSC Sverige